Insufficienza Mesenterica, Claudicatio Abdominis, IBD. Miscellanea di clinica per osteopati
Ci si potrebbe chiedere perché, cioè il motivo per cui, in un blog definito per Osteopati, si trovino elementi che sembrerebbero di non specifica pertinenza osteopatica, eccone spiegati alcuni motivi.
Da quando ho iniziato a condividere le mie conoscenze e le esperienze professionali con gli studenti che ho incontrato, ho sempre posto l’accento sulla necessità di avere chiara la clinica, la più ampia visione clinica possibile per avere la migliore diagnosi differenziale. L’errore diagnostico purtroppo è sempre in agguato poichè la medicina non ha granché di matematico, anzi per alcuni proprio per nulla, così da poter “confondere” sintomi uguali che uniti ad altri simili portano a diagnosi differenti (!)
L’elemento più importante è l’onestà intellettuale e la non sottovalutazione dell’insieme sintomi, segni e storia anamnestica del paziente.
Anche se noi Osteopati ci occupassimo unicamente di “ALGIE e FLOGOSI” seppur in senso ampio (muscoli, articolazioni, radici nervose, strutture vascolari, visceri,strutture endocrine, fasce profonde e superficiali) dovremo essere comunque in grado di eseguire una adeguata diagnosi differenziale che per esperienza preferirei fosse alcune volte sovrastimata, per sospetto, piuttosto che sottostimata.
Dobbiamo cercare di fare delle nostre qualità paLpatorie, cliniche e correlative, virtù per ottimizzare la diagnosi, ponendo il corretto DUBBIO o SOSPETTO diagnostico che è il punto cruciale di tutte le medicine perchè è ciò che traccia il percorso.
Capita talvolta di avere pazienti che ci riferiscono dolori lombari medio-alti, correlati con le fasi digestive precoci e medio-tardive, quelle cioè nelle quali il flusso delle arterie splancniche aumenta per consentire il regole svolgimento dei processi digestivi, metabolici e secretivi.
La fisica dei fluidi (l’idraulica!! tanto per chiamarla con un nome) che tanti di noi ricordano come un lumicino lontano nella baia dei ricordi, ci spiega il perchè riducendo il calibro debba necessariamente aumentare la velocità di flusso, sempre che possano mantenersi costanti i valori di portanza e flusso. Quando il sistema non equilibria domanda e offerta si cominciano ad avere segni di defaiance perché non si riesce a mantenere l’apporto vascolare offerto nelle fasi dove la richiesta aumenta (digestive!)
Questo semplice esempio di correlazione clinico-anamnestica consente di introdurre la semiologia della “insufficienza mesenterica transitoria e funzionale”
L’insufficienza mesenterica, poi, trova varie cause che possono essere classificate in svariati modi: Intrinseche, Estrinseche, Primarie, Secondarie, Iatrogene, Riflesse, Croniche, Acute.
Dal punto di vista eziologico le ischemie intestinali (quei processi cioè che portano ad una sofferenza ipossica dei visceri a cui puoi conseguire l’ischemia e l’infarto dei tessuti interessati), a cui associamo l‘insufficienza mesenterica, possono essere conseguenza di vari processi:
- shock (basso flusso arterioso): la condizione di basso flusso emodinamico porta ad una vasocostrizione splancnica riflessa
- da ostruzione vascolare (arteriosa, venosa, mista)
Ma quando non ci si trovi di fronte ad una problematica ostruttiva arteriosa bensì, come nella maggior parte dei casi, ad insufficienze funzionali o a squilibri del sistema nervoso vegetativo (Peristalsi/Flusso arterioso: all’aumentare dell’una deve corrispondere l’aumentare dell’altra) ecco che le tecniche di manipolazione viscerale (radice del mesentere) oltre che di quelle a distanza (Diaframma, CV4, rilancio MCS) possono trovare spazio.
L’arteria mesenterica superiore, secondo ramo ad emergenza ventrale dall’aorta addominale, il cui ostio si trova in maggior percentuale circa 0,5-1 cm sotto il tripode celiaco, vascolarizza grande parte dell’intestino, dal quarto duodeno alla metà destra del colon traverso, cioè tutto l’ileo (fig.1)
fig. 1
Come tutte le arterie anche quelle splacniche possono essere coinvolte in processi di tipo ateromasico (depositi di colesterolo) che determinando una progressiva diminuzione del proprio calibro alterando qualità e quantità del flusso (processo cronico).
Per comprendere i processi patologici dobbiamo però comprendere anche le caratteristiche anatomiche e le differenti tipologie di flusso vascolare.
Mentre le arterie muscolari hanno una disposizione prevalentemente rettilinea con flusso ad alta resistenza e una disposizione pseudo-terminale quelle splacniche presentano flusso a bassa resistenza, disposizione piú ramificata, una serie di derivazioni e collegamenti con maggiori possibilità di compenso…sono piú osteopatiche!
Prendendo spunto dal concetto del ruolo supremo dell’arteria, espresso da A.T.Still, e cercando nell’ambito viscerale la veridicità e conferma di questa affermazione possiamo affermare che: proprio per la presenza di tutta una serie di collegamenti e di possibilità di shunt vascolari si potrebbe dimostrare che “motore metabolico” deve essere salvaguardato. Se volessimo agire per concetti figurati ecco allora che la “centralina” ipofisaria prevede anch’essa un flusso a bassa resistenza e di tipo “portale” (flusso centripeto vendo e arterioso).
I chirurghi vascolari lo sanno bene che la possibilità di ricanalizzazione spontanea di una arteria muscolare è di fatto un evento frequente nei pazienti arteriopatici periferici. Si deve inoltre considerare che nei pazienti affetti da AOCP (arteriopatia occlusiva cronica e persistente) agli arti inferiori non si associa necessariamente una arteriopatia splancnica.
Sono i concetti di fisiologia (la IIIa delle 3 discipline, per me da sempre considerate come necessarie per il confronto tra Medicine, assieme ad anatomia e biochimica) che si devono considerare per giustificare la frequenza delle patologie e gli aspetti clinici associati. Quelli che distinguono i due sistemi a BASSA e ALTA resistenza (fig.2), rispettivamente per il circolo splacnico (ma anche il più nobile encefalo) e per quello muscolo-scheletrico.
Fig. 2
Dalla figura sopra riportata si evidenzia come nel flusso arterioso ad alta Resistenza al picco sistolico segua un rapido decremento del flusso quasi ad invertirne il valore da nettamente positivo a transitoriamente negativo (al di sotto della linea “0”). Nelle arterie dirette verso i parenchimi nobili e al circolo splancnico il flusso non scende mai allo “0” neppure in fase diastolica dove viene garantita la presenza di un flusso anche nelle fasi di diastole cardiaca, chiamato appunto “flusso diastolico”. Quest’ultimo è carattere distintivo delle arterie con flusso a bassa resistenza (ad esempio carotide interna rispetto alla carotide esterna).
Recentemente ho postato un abstract che mi è parso molto interessante, in fase di pubblicazione peraltro sull’European Journal of Gastroenterology and Hepatology (2012), dal titolo “Osteopathy improves the severity of irritable bowel syndrome: a pilot randomized sham-controlled study” di cui vi riporto qui di seguito il testo:
<<BACKGROUND: Effective therapies for irritable bowel syndrome (IBS) are disappointing. Therefore, IBS patients have a growing interest for alternative medicines including osteopathy. AIM: We aimed to evaluate the effect of osteopathy on the severity of IBS in a randomized sham-controlled trial. METHODS: We prospectively assigned 30 patients with IBS (23F, 7M, mean age 45.8±16.4 years) fulfilling the Rome III criteria in a 2/1 ratio to receive either osteopathy or sham osteopathy. Two separate sessions were performed at a 7-day interval (days 0 and 7) with a further 3 weeks of follow-up (day 28). The primary outcome included at least a 25% improvement in the IBS severity score at day 7. The secondary outcomes included the impact of IBS on quality of life, psychological factors, and bowel habits. RESULTS: The severity of IBS decreased in both groups at days 7 and 28. At day 7, this decrease was significantly more marked in patients receiving osteopathy compared with those receiving the sham procedure (-32.2±29.1 vs. -9.0±16.0, mean difference normalized to the baseline P=0.01). This difference did not persist at day 28 (P=0.4). Both anxiety and depression scores decreased without difference between groups. Stool frequency and consistency were not significantly modified. CONCLUSION: Osteopathy improves the severity of IBS symptoms and its impact on quality of life. Osteopathy should therefore be considered for future research as an effective complementary alternative medicine in the management of IBS symptoms>>DOI: 10.1097/MEG.0b013e3283543eb7
Il miglioramento della severità dei sintomi delle IBD, come dicono gli autori, indicano l’osteopatia come una MEDICINA ALTERNATIVA COMPLEMENTARE in grado di essere efficace nel trattamento dei sintomi.
Altro esempio in letteratura l’articolo “Constipation-Predominant Irritable Bowel Syndrome Complicating Asymptomatic Nonrotation of the Midgut – Timothy P. Plackett, DO; Jonathan Myers, DO; Ronald A. Gagliano Jr, MD (From the departments of surgery (Drs Plackett and Gagliano) and internal medicine (Dr Meyers) at Tripler Army Medical Center in Honolulu, Hawaii).
Abstract
Nonrotation is a part of the spectrum of anatomic anomalies comprising malrotation. Most cases of nonrotation are symptomatic and managed surgically with a Ladd’s procedure. However, incidental discovery of asymptomatic patients has also been reported. In these cases, the role of surgery is debated. The authors describe a case of nonrotation in a young woman with constipation-predominant irritable bowel syndrome that caused symptoms associated with nonrotation. Medical management of her irritable bowel syndrome resulted in the resolution of all abdominal complaints and a Ladd’s procedure was not recommended. The authors include a literature review of nonrotation with an emphasis on the treatment of asymptomatic disease.
della serie “quando possiamo evitare l’intervento perché non evitarlo?”. Cosicché anche in situazioni limite tra ambto medico e chirurgico, funzionale e strutturale, congenito e acquisito, forse c’è davvero spazio per una rivalutazione delle procedure manipolative osteopatiche. Ricordandoci l’aforisma di Ippocrate, assai più antico di Still e che certamente anche lui riconosceva come fondamentale: PRIMUM NON NOCERE
