Il Cyrano 3° capitolo: Il mistero dei livelli dell’acqua e dell’aria

No, non è un titolo di un romanzo di Andrea Camilleri , bensì un argomento che ho dovuto affrontare, forse con il quale in realtà mi sono scontrato  in queste ultime settimane e che mi ha portato a domandarmi “quanto possiamo essere ingabbiati in concetti e rilievi semeiotici senza la correlazione con l’aspetto clinico?” e ciò in modo tale da non capire cosa stia accedendo realmente? Quanto cioè sia logico seguire pedissequamente la semeiologia rispetto al guizzo intuitivo…meglio CSI o Montalbano? tutteddue!!! assolutamente si!

Pensiate sia ironico? ebben si! l’una non può essere disgiunta dall’altra: conoscenza dei modelli e intuizione

Quando studi non riesci a comprendere che l’applicazione delle tue conoscenze teoriche non troverà mai, ameno nelle scienze mediche, una applicazione rigida perchè la variabilità dell’individuo è  grande così come grande sarà la posibilità d’errore. Per evitare di cadere in errore, sapendo che in “diagnostica” l’errore non potrà mai essere  “pari a”  ma “tendente a” zero, si devono considerare gli elementi che differenziano il paziente che stiamo valutando da quello standardizzato nei libri di testo.

Mentre queste considerazioni sono difficili da adottare all’inizio della propria attività professionale mi sembra chiaro che l’esperienza  porti poi a ridurre il divario tra conoscenza teorica e clinica applicata, per la capacità di considerare le variabili e le caratteristiche proprie e specifiche di quel paziente.

In questi ultimi giorni mi è capitato di incontrare un caso che mi ha permesso di affrontare questo strano mistero che disorienta perchè toglie le certezze e che d’altra parte imprime una grande accellerazione alla crescita clinica di ognuno di noi.

Ecco in breve la storia:

Una paziente  a luglio viene valutata in urgenza a seguito di un incremento della circonferenza addominale e di dolori addominali lievi ma soprattutto per la distensione addominale, come diciamo noi in gergo (?)  “di ndd” cioè di natura da determinare”…già perchè una radiografia dell’addome “in bianco “, cioè senza mezzo di contrasto non evidenziava livelli …livelli? ma quali LIVELLI?

ECCOLO IL TITOLO : IL MISTERO DEI LIVELLI DELL’ACQUA E DELL’ARIA…

per chi non lo sapesse i livelli idro-aerei sono classici segni di occlusione intestinale ma anche riscontrabili in pazienti con una gastro-enterite, cioè dove i fenomeni disbiotici, discinetici e dispeptici portano ad una aumentata formazione di gas intestinale e di liquido che, insime, determinano dei segmenti  dove i due si dispongono, “livellano”, in maniera tale da rendere ben visibili ad una radiografia standard. Ma i livelli nelle occlusioni sono ben altra cosa, associati peraltro a una clinica fatta di alvo chiuso, dolori e distensione intestinale…(vabbè ma allora?)

dove eravamo? ah! ecco…

di ndd … da determinare …  ma a chi tocca l’onere del farlo? beh proseguiamo…viene valutata da uno specialista che, visitata la paziente, con esami ematici nella norma e radiografia senza livelli (quelli più su citati), le suggerisce terapia sintomatica per la stipsi…cioè blandi lassativi  e stimolanti dell’alvo (i.e. glicerina) per rendere pù agevole l’evacuazione.

A distanza di alcune settimane però la paziente viene indirizzata ad eseguire una ecografia perché, nel frattempo, l’addome si è disteso ancora di più  esenza alcun segno di “remissione” dopo aver seguito le terapie dei colleghi specialisti. Da questa indagini emergono elementi che inducono un forte sospetto per occlusione pur in assenza di aspetti idroaerei (i livelli)…soprattutto una “diffusa disomogneità addominale come per versamento o distensione intestinale e con “silenzio ecografico” dei movimenti peristaltici (ahi ahi! l’ecografia con le anse intestinali ha sempre un rapporto assai controverso!)

Invitata a recarsi  in P.S. per una valutazione urgente, esegue ancora una valutazione clinica e radiologica che non fa emergere nulla 🙁 : una ennesima radiografia dove  non si evidenziano i “livelli” (ancora??!!).

Pochi giorni dopo si sottopone ad una TC addominale che non mostra livelli ma un quadro sospetto per due aspetti in diagnosi differenziale: carcinosi peritoneale o versamento endoperitonale da sospetta patologia ovarica. Le due cose non sono in realtà elementi di diagnosi differenziale perchè la prima può essere causa della seconda.

Ma perché, perchè ancora non si vedono i livelli? quando l’intestino viene progressivamente interessato da una “paralisi” funzionale, seppur di origine organica, non si formano necessariamente livelli perchè l’adeguamento alla stasi intestinale è progressiva e senza stop acuto del transito, che porterebbe ad un incremento delle spinte peristaltiche, non si hanno dolori addominali significativi. Inoltre la TC non dimostra dilatazione delle anse intestinali. Ma mentre la TC non é real-time, lo é invece l’ecografia, tant’è che non si rilevano movimenti peristaltici all’indagine con ultrasuoni.
Certamente un caso complesso ma lo é se noi separiamo le conoscenze teoriche dalle conoscenze pratiche e dall’esame obiettivo/anamnestico.

Inoltre emerge un elemento che, casualmente, è stato motivo di discussione su FB da parte di un collega osteopata Pietro Pilotti con il quale si discuteva dell’osservazione (osservare il paziente) come elemento fondamentale della valutazione osteopatia e per me di tutta la pratica Medica.

Quindi non affidiamoci solo ai dati clinici strumentali senza ricondurli ad una valutazione globale ed oggettiva…come diceva e ancora oggi ripete il mio grande amico, maestro l’steopata Pascal Ceyrat dobbiamo essere Aquila e Tartaruga: sguardo d’insieme e sguardo nel particolare.

 

e la paziente? ora è ricoverata in un reparto di ginecologia e personalmente le auguro tutto il meglio che si può…

A presto

Ah! perché Cyrano? perché anche qui bisogna suggerire e imparare ad ascoltare, che si sia specialisti, dottori, professori o allievi.

DBo