Ernia o ernie jatali? Brevi annotazioni di Chirurgia per Osteopati
Recentemente ho avuto occasione di visitare una paziente (ndr donna 55 aa) sottoposta, alcuni mesi fa, ad intervento chirurgico (videolaparoscopico) per patologia da reflusso gastro-esofageo. Le era stata praticata e confezionata una plastica antireflusso con “fundoplicatio sec. Nissen-Rossetti” (!). Il motivo della visita e dell’esecuzione della ecografia addominale era che la paziente dopo circa 2 mesi dall’intervento presentava dolore in corrispondenza della zona posteriore sinistra a livello della cerniera dorso-lombare, che sappiamo avere una stretta correlazione anatomotopografica con il pilastro sinistro e con le strutture dello jato esofageo del diaframma. La paziente non presentava più i sintomi di reflusso per i quali era stata operata e non manifestava le complicanze più note quali difficoltà al transito esofago-cardiale e difficoltà alla eruttazione (i.e. quando la plastica risulta troppo stretta).
Per me è stato come un rivivere il periodo in cui, chirurgo in erba, frequentavo la Clinica Chirurgica dell’Università di Milano (diretta allora dal Prof. Giorgio Vincre) e nella quale ho imparato a valutare le ernie jatali e le patologie disfunzionali dell’esofago mediante i controlli manometrici e pH-metrici. Inoltre eseguivo, con i miei amici e colleghi Dott.i Ghelma e Bianchi, la manometria (valutazione della pressione endoluminale dell’esofago) per calibrare la plastica antireflusso (sec. Allison)…ma di queste tecniche parleremo più avanti perché la mia schizofrenia professionale non deve vincere la logica e la chiarezza espositiva che vorrei mantenere.
In questo capitolo cercherò di sviluppare tre punti principali (ci sono anche cenni personali e storici perché si deve sapere da dove si viene per scegliere dove andare, quale direzione prendere senza dimenticarsi o rinnegare il punto di partenza):
- relazione tra ernia jatale e patologia da reflusso
- tipi di interventi chirurgici per correggere sia le Ernie Jatali che il RGE
- esempio schematico di trattamento
Storicamente la prima volta che venne descritta l’associazione tra ernia jatale e reflusso gastro-esofageo fu nel 1951 da parte di Allison, medico Inglese noto per una tecnica chirurgica di plastica dello jatus diaframmatico con accesso toracotomico che porta il suo nome.
L’accesso, che un tempo era diviso il laparotomico o toracotomico, ora è quasi esclusivamente laparoscopico con una diffusione rara, anche se sempre più diffusa, di approccio robotico (vedi chirurugia robotica delle ernie natali). Nel settembre e ottobre del 1995 ho avuto la possibilità di frequentare la Divisione di Chirurgia Toraco-Polmonare del Toronto General Hospital (dir. Dr. Todd) e di incontrare il Dr. Pearson allora Senior Surgeon di quella divisione chirurgo di fama mondiale e allievo del Prof. Belsey, uno dei padri della chirurugia esofagea e al cui nome è legata una procedura nota come plastica antireflusso sec. Belsey.
L’occasione fu incredibile per rivedere e comprendere ció che dal 1986 al 1992 avevo vissuto direttamente studiando la fisiopatologia e i disturbi della motilità esofagea ( in medicina motilità e motility indicano la peristalsi o movimento intrinseco dei visceri cavi cioè quella data dal legame tra muscolatura liscia e innervazione vagale).
Le ernie iatali (letteralmente quando una parte dello stomaco migra al di sopra del diaframma attraverso lo iato esofageo) si distinguono in tre differenti tipi classicamente distinti in base agli aspetti radiologici:
- Tipo I o ernia da “scivolamento”
- Tipo II o ernia “paraesofagea” o da “rotolamento”
- Tipo III o ernia mista o da “scivolamento paraesofagea” (fig. 1)
fig. 1
L’anatomia della regione esofago-gastrica in corrispondenza dello jato esofageo è una tra le piú complesse e integrate, dove cioè ogni singola parte anatomica partecipa alla complessiva funzionalità e ruolo: la continenza del sistema nota come sistema antireflusso (tab. 1):
- LES (lower esophageal sphincter)
- Pilastri diaframmatici (crural diaphragm)
- Angolo di Hiss e valvola di Gubaroff (con il PGL / phreno-gastric ligament)
- Fascia di Laimer-Bertelli (fig. 2 e 3) o membrana freno-esofagea (L-Bm)
- Gradiente pressorio (positivo in addome / negativo in torace)
fig. 2
fig. 3
Gli interventi chirurgici, qui quanto mai precisamente ricostruttivi, seguono la conoscenza della fisiologia e della anatomia della regione e ricercando almeno uno dei punti qui sotto riportati (tab. 2) quando non tutti.
Le tecniche sono tante (tab. 2-3) e le differenze in alcuni casi sostanziali. Per ovvi motivi di spazio e di interesse non segnaleró tutte le tecniche chirurgiche. È chiaramente da sapere che la principale differenza è la via d’accesso: addominale o toracica.
tab. 2
tab. 3
Le fundoplicatio (plicatura o ripiegatura del fondo gastrico attorno all’esofago terminale) sono distinte in parziali e totali (fig. 4). Le parziali vedono il fondo che si ripiega attorno l’esofago terminale parzialmente con valori che in gradi non raggiungono mai il valore dell’angolo giro (360°) poiché queste ultime sono le totali, dove cioè il fondo gastrico avvolge per tutta la circonferenza esterna il lume esofageo. Tra le forme parziali la distinzione oltre che in gradi è anche in base alla direzione dell’avvolgimento posteriore o anteriore.
La tecnica di Allison prevede l’accesso toracico con riduzione dell’ernia all’interno dell’addome. Il concetto di partenza, a favore di questo approccio, è che la riduzione avviene dal “lato” dove l’ernia si manifesta verso il punto di provenienza: cioè dalla cavità toracica verso la cavità addominale. Il secondo motivo è che il minore impatto e danno sulle strutture anatomiche, responsabili della mancato reflusso, per quanto danneggiati dall’ernia ma ancora in parte presenti, sia migliore rispetto all’approccio addominale che potrebbe danneggiarl. I fautori dell’approccio addominale portano ora in forte consederazione l’approccio addominale laparoscopico che permette una visione dettagliata delle strutture e la possibilità di ottenere migliori risultati in tempi piú brevi rispetto alla via toracica.
fig. 4
L’approccio osteopatico, quando ve ne sia l’indicazione e cioè quando le complicanze della patologia di reflusso non abbiano oltrepassato il limite funzionale divenendo organiche, deve fare riferimento alla conoscenza dell’anatomia topografica della regione esofagea cervicale, della giunzione esofago-gastrica, dello stomaco e di tutte le strutture che si associano (vedi tab. 1). I punti di repere addominali vanno ricercati con attenzione ricordandoci che la cicatrice ombelicale si proietta tra L4 e L5, sia in orto- che in clinostatismo, e che la porzione antro-pilorica si trova poco al di sotto dell’apofisi stiloidea dello sterno.
fig. 5
Caso clinico 1
Paziente donna sottoposta a recente intervento di plastica laparoscopica sec. Nissen-Rossetti (fundoplicatio); riferisce dolore alla regione dorso-lombare posteriore paravertebrale sinistra (zona dei pilastri). I chirurghi interpellati non hanno trovato correlazione con il dolore in atto. La nostra conoscenza delle dinamiche diaframmatiche e delle relazioni tra i dolori di cerniera e i pilastri ci portano a porre forte sospetto di una “normale” algia post-intervento data dalle relazioni della fundoplicatio con il pilastro diaframmatico. Dalla ecografia addominale non sono emersi elementi significativi di patologia mentre la cupola diaframmatica di sinistra aveva una escursione dinamica (ESP/INSP) significativamente ridotta rispetto ai valori normali. La palpazione del pilastro sinistro evidenziava tensione e dolorabilità profonda. La mobilità della regione dorso-lombare risultava diminuita con restrizione di mobilità in estensione. E’ stata da me invitata a recarsi dal proprio osteopata di fiducia (ndr aveva già avuto contatto con un osteopata per altre problematiche in passato) pregandola di portare l’ecografia in visione.
Caso clinico 2
Uomo sottoposto a plastica di Nissen per RGE da ernia jatale alcuni anni prima. Da quel momento dolore violento urente costante a livello della regione posteriore (D10) ed in regione dei pilastri. Sottoposto a sedute di osteopatia nella sua regione venne invitato a recarsi presso il mio studio per una valutazione osteopatica più viscerale, correlata sopratutto alla mia pregressa esperienza chirurugica: all’esame ostoepatico trovai tensione importante a livello della loggia renale di sinistra con tensione dei pilastri e restrizione di mobilità alla cernierà D-L. Suggerii la esecuzione e la valutazione ecografica da farsi presso collega ecografista, per il paziente più comodo logisticamente, che su mia indicazione eseguì una ecografia dinamica (F.U.S.E.) con studio degli scivolamenti renali trovando una diminuita mobilità renale sinistra ben correlabile con la sintomatologia e sopsrattutto con i precedenti chirurugici. E’ ora candidato ad intervento di “second look” chirurgico data l’estrema tenacia delle aderenze e la mancata soluzione osteopatica.
La problematica della patologia di reflusso è divenuta negli ultimi anni molto più considerata anche grazie alla conoscenza di alcune correlazioni sintomatiche un tempo non correlate all’eziopatogenesi. Si pensi, ad esempio, alla grande quantità di sintomi tipicamente motivo di consulto otorinolaringoiatrico ed ora deviati in parte verso i gastroenterologi: raucedine, tosse stizzosa alta, senzazione di corpo-estraneo in faringe con “bolo isterico”, tracheiti ricorrenti etc.etc. queste ora sono ben riassunte e integrate nel capitolo della Malattia da Reflusso…prima che sia una vera “malattia” è un disturbo che può essere controllato integrando l’osteopatia con le altre terapie anche farmacologiche…penso che la farmacia interna (quella di cui il Dott. Still parlava con grande intuito empirico) debba essere prima svegliata, attivata e messa nelle condizioni di svolgere la sua fisiologica funzione; fatto questo l’assunzione esogena di molecole farmacologiche potrà essere diminuita o sospesa in assoluta trasparenza e sicurezza per il paziente.
Malgrado l’importanza delle ernie jatali dal punto di vista sintomatologico e la loro presenza in molti pazienti (riscontro talvolta occasionale in corso di gastroscopia per epigastralgie non correlate a complicanze di esofagite da reflusso) ecco i risultati della ricerca su JAOA:
…molto poco confortanti non vi pare? se volete provare con PubMed la correlazione con la medicina osteopatica, ma anche manual therapy o visceral manipulation, è praticamente nulla con solo riferimenti , quando si associno i termini “GERD” (gastro-esophageal reflux disease) con “hiatal hernia”, agli studi di fisiopatologia e alle nuove procedure chirurugiche laparoscopiche, robotiche e “transorali” (?).
Buona lettura