Considerazioni Osteopatiche in libertà / p. 3

[segue da parte 2]

(come esempio in seguito mi riferirò prevalentemente a disfunzioni unilaterali)

Quando si poggiano le mani in ascolto tessutale a livello cervicale consiglio di ricavare tutte le informazioni attraverso modalità di tipo quantitativo, qualitativo o misto. Quest’ordine non lo è nel senso temporale, nel senso della validità del metodo ma solo per una più facile esemplificazione che vi riporto qui sotto. Ognuno di noi con ogni paziente potrà trovarsi nelle condizioni dove l’uno rispetto l’altro sono più o meno validi nel donarci il dato necessario: denominare la disfunzione.

Quantitativo

disporre gli indici o i medi lateralmente ai processi spinosi delle cervicali (ricordando che C2 è la prima dall’alto ad avere la spinosa) e, deprimendo i tessuti molli che comprendono i muscoli paravertebrali, raggiungere la superficie posteriore dei processi trasversi per valutare la loro posizione rispetto all’asse verticale (cercando cioè l’eventuale rotazione). Nel caso trovassimo una posteriorità dovremo eseguire una mobilizzazione in flessione o estensione del rachide, sfruttando la posizione delle mano al di sotto dell’occipite salendo dal piano del lettino (flessione) o scendendo al di sotto del piano del lettino (estensione). Dobbiamo però considerare una piccola variante utilizzabile per testare i movimenti delle prime cervicali (C0-C2) che, alzando e abbassando come un “carrello elevatore” la testa del paziente (posta al di fuori del lettino), con un movimento che porta la testa in alto la muove in estensione (scivolamento anteriore dei condili occipitali) mentre portandola in basso la muove in flessione (scivolamento posteriore degli stessi condili).

Trovando la posteriorità a sinistra debbo denominare la disfunzione  perché potrebbe essere una ERSsin o una FRSsin. Se cerco la “normalizzazione” cioè il lato di movimento sagittale, che riporta la vertebra in esame in posizione uguale alle altre e cioè normale, allora potrò definire la disfunzione (ad es. se si normalizza in E sarò di fronte ad una ERSsin)

Qualitativo

La valutazione qualitativa prende spunto dal fatto che i tessuti corrispondenti alle regioni in sofferenza (tessuti molli para-vertebrali – t.m.p.v.) aumentano fisiologicamente la loro densità (delta Δ) per una maggiore vascolarizzazione (congestione vascolare). Vi sono poche, peraltro, pubblicazioni a prova che la disfunzione somatica abbia di fatto una correlazione con la sofferenza dei tessuti che vi sovra-stanno. Trovato l’aumento o la differente densità dei t.m.p.v. si deve ragionare nella logica della sequenza:

1. lato della disfunzione

2. anteriorità o posteriorità (scivolamento in …) da quel lato

3. traslazione (spinta in scivolamento trasversale della vertebra) che corrisponde ad una inclinazione (SB) opposta

4. denominare la disfunzione

Nei punti 1. e 2. si effettua una palpazione e nel punto 3. il movimento: per definire una disfunzione osteopatica o la sua restrizione si deve necessariamente indurre il movimento della struttura in esame

(ad es. Δ a sinistra con possibilità di avere o E o F, per scivolamento posteriore o anteriore, e cioè ERSsin o FRSdx; la traslazione muove la vertebra e se questa trasla a destra, inclinandosi a sinistra, si riconoscerà una ERSsin oppure trasla a sinistra, inclinandosi a destra, così che si riconoscerà una FRSdx)

Misto (semi-quantitativo o semi-qualitativo)

in questo test si possono associare indifferentemente i due test precedenti: partendo dall’elemento quantitativo o posizionale della posteriorità dando poi l’elemento di traslazione oppure utilizzando l’elemento qualitativo della densità e poi trovare la posteriorità della trasversa.

Perché la paura non ritorni. Ancora una volta è la conoscenza della anatomia e della fisiologia ad aiutarci: dobbiamo considerare l’anatomia della regione e le strutture vascolari che vi risiedono (vedi fig.)

L’elemento più interessante da considerare è l’implicazione pratica delle modificazioni  del flusso delle arterie vertebrali e delle carotidi interne durante le rotazioni del tratto cervicale. Questo viene ritenuto infatti il limite maggiormente studiato e valutato. Si considerano molto rischiose le manipolazioni a livello cervicale e molti sono i lavori pubblicati aventi questo argomento.

Nel 2008 Physiother Res Int [Dec; 13(4):241-54] J Mitchell a K. Kramschuster pubblicarono uno studio nel quale l’obiettivo era quello di valutare le modificazioni a livello dell’arteria vertebrale (VA3) durante le rotazioni massimali sia in posizione contro- che omolaterale. In questo studio è stato dimostrato che la rotazione determina modificazioni del flusso vascolare sulla arteria omolaterale alla rotazione; non significativa quella controlaterale. La loro conclusione è comunque quella che tali rotazioni (massimali) siano da evitare. Lo stesso J Mitchell, nel 2009 [J Man Manip Ther. 2009;17(1):46-57] pubblicò un articolo molto interessante (Free download tramite PubMed Central) dal titolo “Vertebral Artery Blood flow Velocity Changes Associated with Cervical Spine rotation: A Meta-Analysis of the Evidence with implications for Professional Practice”.

In questo lavoro metanalitico sono emersi dati estremamente variabili e per questo motivo poco convincenti. Lo studio Doppler suggerisce che il flusso arterioso delle vertebrali controlaterali risulta compromesso alla massima rotazione sia in soggetti sani che in pazienti. La compromissione risulta però superiore nel pazienti rispetto ai soggetti sani. Questo dato porterebbe però a suggerire di evitare le rotazioni a fondo-corsa e i thrust rotazionali.

Altri lavori da valutare, per cogliere anche le differenti modalità di trattamento (arriviamo a 3 settimane di trattamento con 3 sedute manipolative alla settimana!! però per le vertigini 🙂 )

1. J Manipulative Physiol Ther. 1999 Feb;22(2):91-5 “Changes and implications of blood flow velocity of the vertebral artery during rotation and extension of the head” Li YK, Zhang YK, Lu CM, Zhong SZ.

[Department of Traditional Chinese Medicine, Institute of Clinical Anatomy and Biomechanics, The First Military Medical University, People’s Republic of China]

2. J Man Manip Ther. 2011 May;19(2):84-90 “Ultrasound analysis of the vertebral artery during non-thrust cervical translatoric spinal manipulation” Creighton D, Kondratek M, Krauss J, Huijbregts P, Qu H.

[Department of Physical Therapy, Oakland University, Rochester, MI, USA.]

3. Zhongguo Gu Shang. 2010 Mar;23(3):212-5 “Randomized controlled trial on manipulation for the treatment of cervical vertigo of high flow velocity type”.[Article in Chinese] Du HG, Wei H, Huang MZ, Jiang Z, Ye SL, Song HQ, Yu JW, Ning XT.

[The First Affiliated Hospital of Zhejiang University of TCM, Hangzhou 310006, Zhejiang, China. duhgxy@yahoo.com]

4. J Manipulative Physiol Ther 1998 May;21(4):141-4 “Vertebral artery flow and spinal manipulation: a randomized controlled and observer-blinded study”. Licht PB, Christensen HW, Højgaard P, Marving J.

[Department of Clinical Physiology and Nuclear Medicine, Odense University Hospital, Denmark]

 

Il più recente è il lavoro di revisione pubblicato sull’International Journal of Osteopathic Medicine dal titolo “Vertebral and internal carotid artery flow during vascular premanipulative testing using duplex Doppler ultrasound measurements: A systematic review (Autori: Miguel Malo-Urriés, José Miguel Tricás-Moreno, Orosia Lucha-López, Elena Estébanez-de-Miguel, César Hidalgo-García, Silvia Pérez-Guillén) nel quale si opera una rivisitazione sistematica delle conoscenze del flusso arterioso sovra-aortico (vertebrali e carotidi) utilizzando la diagnostica ecografica con Duplex Doppler per riscontrare le effettive variazioni durante i pre-test manipolativi. Di tutti i dati raccolti da questo studio metanalitico, solo 7 pubblicazioni sono state prese in considerazione. Anche questo lavoro, peraltro, non mostra comune consenso nel  comportamento delle arterie cervicali conseguente ai movimenti cervicali e/o ai pre-test manipolativi.

CONCLUSIONI

Cercherò di esprimere alcuni miei pensieri  che possano essere per voi spunto di riflessione critica sugli argomenti sin qui trattati e motivo di discussione nei commenti di fondo o, da ospite, sulla pagina FB del gruppo Osteopathy. Ovviamente le faccio da ecografista clinico e da teorico dell’osteopatia strutturale.

Le valutazioni messe in evidenza dalla pubblicazioni che ho potuto leggere mostrano due punti di focalizzazione che sono in parte simili ma in parte profondamente e biomeccanicamente differenti; su quest’ultimo punto cercherò di essere ancora più preciso.

1. le mobilizzazioni considerate sono prevalentemente sviluppate sul piano orizzontale (ROTAZIONI) anche se in alcuni si parla di estensione (ricordando che a livello di C0/C1 la estensione prevede uno scivolamento anteriore dei condili)

2. le ROTAZIONI sono massimali

3. Non si tiene conto della posizione delle vertebre in relazione al morfotipo.

4. la differente risposta tra movimenti massimali spontanei e provocati non viene considerata

3. il tempo di mantenimento della posizione non è “istantaneo” come in un thrust. Quindi la posizione (quella dei pre-test) dura di più rispetto ad un thrust e non possono essere paragonati l’uno all’altro.

4. una specifica tipologia di thrust, poi,  ha sviluppo dinamico in SB o meglio nella chiusura della divergenza (per disfunzione di flessione) o nella apertura della convergenza (per disfunzione di estensione); seguendo la meccanica vertebrale di Fryette (ndr: dal mio p.d.v. come vi dicevo in precedenza utilissimo) se impostiamo l’inversione dei parametri lasciando in ultimo la rotazione il range di mobilizzazione in questo vettore di direzione sarà molto limitato e quindi controllato.

5. l’indagine ecografica e la valutazione della variazione del flusso avviene posizionando la sonda e utilizzando il modulo EcoColorDoppler (ECD) in pose statiche, a posizione raggiunta. Non è possibile valutare cosa succede “durante” un thrust mentre è possibile valutarne gli effetti solo in fase “post” sia precoce che tardiva (vedere a tale proposito la  pubblicazione al punto 4.). L’impossibilità è tecnica poiché la posizione della sonda per insonare l’arteria vertebrale o la carotide interna non può essere mantenuta durante la manipolazione (e se si utilizzasse …. già forse potrei … ma … vedremo! ci proverò e vi farò sapere)

Comunque quello che emerge dagli articoli, in particolare dalle due revisioni metanalitiche, è la variabilità dei risultati

…a mia esperienza, quando i risultati non sono univoci, significa che il problema può essere una forzatura … intellettuale…

🙂 scusate la provocazione

it’s a joke, folks!