Articolo JBMT 2011: Visceral mobilization can lyse and prevent peritoneal adhesions in a rat model

Oggi vorrei portare alla vostra attenzione questo interessante articolo pubblicato su JBMT nel 2011.

Questo articolo, per noi Osteopati, rappresenta una conferma delle tecniche di manipolazione: le aderenze cicatriziali.

Ad onor del vero peró, come chirurgo e osteopata, debbo fare alcune considerazioni che nulla tolgono al valore dell’articolo ma, anzi, potrebbero dare ulteriore forza e spinta a proseguire in questa direzione di ricerca.

Terminologia e classificazione
Dobbiamo ricordarci che da un punto di vista terminologico sostanziale dire “aderenze” non è sufficiente. Le aderenze possono distinguersi in:

• viscero-viscerali
• parieto-viscerali (viscero-parietali)

Le prime si formano tra i visceri con i visceri stessi (i.e. esiti post-peritonitici) e sono le aderenze che chirurgicamente vengono trattate con la “viscerolisi”

Le seconde sono aderenze date da contatto o punti di fissazione dei visceri con la parete sia sul versante endoperitoneale dell’incisione laparotomica sia in punti di abrasione iatrogena, dove la superficie non é più sierosa e liscia

Si deve fare molta attenzione a non confondere le “cicatrici” con le “aderenze“. Si potrebbe dire per semplicità che il trattamento delle cicatrici riguarda strutture che, normalmente adiacenti (ad esempio stratificazione di cute/sottocute/fascia muscolare) aderiscono l’una all’altra senza più movimento di scivolamento relativo ed indipendente. Mentre le aderenze avvengono tra organi e strutture che sono “indipendenti” l’una dall’altra (ansa intestinale e parete addominale) pur essendo spesso a contatto.

Timing                                                                                                                                                                            Il tempo di formazione delle aderenze è variabile, potendo essere immediato nelle forme di sierosite come le peritoniti (i.e. diverticolite con perforazione) oppure più tardivo.

Le re-laparotomie per alcune patologie che prevedono piú di un accesso chirurugico alla cavità peritoneale possono mettere in evidenza curiosamente una autorisoluzione delle aderenze per verosimile rimaneggiamento delle strutture fibro-connettivali.
Comunque in genere tanto piú sono datate tanto piú la componente connettivale tende alla fibrosi. Le “briglie” aderenziali sono tra le complicanze piú conosciute dai chirurghi addominali e la loro risoluzione è chirurgica con lisi diretta, laparotomica o laparoscopica, che ne documenta la estrema tenacia.

Proprio quest’ultimo concetto è quello che emerge dal lavoro pubblicato.

Discussione

Il lavoro pubblicato prende in considerazione le aderenze viscero-parietali (tra peritoneo viscerale e parietale) e  viscero-viscerali trattate precocemente ( VII giorno post-operatorio) e controllate con re-laparotomia ex-vivo.

Purtroppo questa tempistica di trattamento risulta difficile da attuare nei pazienti sottoposti a laparotomia; ciò per la presenza del “dolore di ferita”. Inoltre le fasi di guarigione della ferita chirurgica, anche se di prima intenzione, non permettono una manipolazione precoce per il rischio della formazione di sierosi e/o deiscenze di ferita.

La manipolazione mostra comunque un evidente effetto sulle aderenze e quindi, pur in assenza di una confermata risoluzione delle medesime qualora trattate in tempi tardivi e non valutata nel lavoro in oggetto, potrebbe comunque permettere un “allungamento” delle fibre e delle strutture aderenziali consentendo un miglioramento della restrizione di mobilità (sliding movement).

Ritengo sia importante inoltre considerare la difficoltà per l’assente controllo delle eventuali complicanze che potrebbero seguire a “manipolazioni” eseguite ad addome chiuso, alla cieca ed è questo dato che meriterebbe un ulteriore punto di ricerca. Gli autori spiegano anche le modalità di esecuzione della manipolazione e questo è punto da considerare estremamente importante:” lifting abdominal wall and applying a light  pressure to the cecum”