A Strange Case Report: Embolia Paradossa

Nel periodo che ho trascorso nei reparti chirurgici ospedalieri ho avuto modo di “intercettare” alcune manifestazioni cliniche e patologie poco usuali che mi hanno permesso di comprendere ciò che c’è aldilà della normalità e le grandi capacità adattative… di lì a poco avrei iniziato il mio percorso osteopatico ed ora eccomi qui.

Nell’agosto del 1994 venne accompagnata in Pronto Soccorso dell’Ospedale di Vimercate (MB) una paziente di 73 aa per un dolore urente all’arto superiore di sinistra. Questo appariva ipotermico e senza polso arterioso radiale. La presenza di una tumefazione al QSE (quadrante supero esterno) mammario sinistro e ascellare (linfonodale) avrebbe potuto indicare l’effetto compressivo sull’arteria ascellare a causa di una neoplasia mammaria ma l’acuità dell’evento portò dubbi sul nesso di causalità.

La valutazione Doppler C.W. (onda continua), da me personalmente eseguita in reparto, permise di rilevare una netta riduzione del flusso distale dell’arteria radiale. La situazione poi si dimostrò avere un andamento oscillante con fasi di recrudescenza ischemica e altre di miglioramento, le une strettamente ravvicinate alle altre.

Si procedette ad una disostruzione con “catetere a palloncino” dell’arteria omerale e radiale. L’intervento, eseguito in urgenza al fine di ridurre al minimo i danni ischemici tessutali, portò ad una ripresa del polso rilevabile sia con la palpazione digitale che al Doppler C.W. di controllo.

Ora si dovevano chiarire i motivi clinici di tale evento ischemico. Non essendoci nesso di causalità con la neoplasia mammaria e i linfonodi ascellari (n.d.r. per i quali la paziente è stata poi operata nel Novembre successivo) la paziente è stata sottoposta a controllo cardiologico, vascolare-angiologico riscontrando una TVP (trombosi venosa profonda) bilaterale agli arti inferiori ed una pervietà della Finetra Ovale con microembolizzazione polmonare: una EMBOLIA PARADOSSA (Paradoxical embolism)

1 embolo da una vena dell’arto infeirore o dalla pelvi raggiunge l’atrio destro

2 l’embolo passa attraverso il difetto del setto tra gli atri destro e sinistro e raggiunge la cavità atriale sinistra

3 l’embolo accede al ventricolo sinistro e da qui, tramite l’aorta può passare ai TSA o all’arco aortico o all’aorta discendente che poi addominale si dividee nei principali rami diretti agli arti inferiori

Cosa è l’embolia paradossa? è una embolia arteriosa periferica data dal passaggio di un trombo venoso formatosi in un distretto sistemico. Ma per poter ischemizzare le arterie sitemiche, originando dal ventricolo cardiaco sinistro, il trombo deve giungere all’atrio destro, passare nel circolo polmonare e poi all’emisistema sinistro (atrio e ventricolo): quindi come può avvenire se non embolizzando al polmone ? Qeusto può avvenire solo attraverso un possibile shunt del circolo polmonare attraverso un difetto interatriale (DIA) o mediante l’apertura della finestra ovale.

Questa paziente ebbe una microembolizzazione polmonare che portò conseguentemente ad una progressiva e paucisintomatica (dispnea lieve) ipertensione del circolo polmonare, con conseguente apertura della finestra ovale per l’inversione del gradiente pressorio tra le due cavità atriali. Da qui il trombo potè passare all’arto superiore sinistro.

Se questo non fosse accaduto la paziente avrebbe avuto sicuramente una embolia polmonare (arterie polmonari) assai più grave che avrebbe potuto anche portarla al decesso.

L’accesso diretto ai nostri ambulatori da parti di pazienti privi di screening all’ingresso, impone ed aumenta la necessità di eseguire accurate valutazioni ed esame obiettivo comprendendo la valutazione dei POLSI ARTERIOSI PERIFERICI

Questo “case report” è stato presentato e inserito negli Atti del VIII Congresso Regionale dell’Associazione Chirurghi Ospedalieri Italiani – Piemonte svoltosi a Novara dal 10-11 Novembre del 1995

“ISCHEMIA ACUTA DELL’ARTO SUPERIORE SINISTRO DA TVP DEGLI ARTI INFERIORI: CASE REPORT DI EMBOLIA PARADOSSA ED ALTERAZIONE EMOCOAGULATIVA IN DONNA PORTATRICE DI CA DUTTALE INFILTRANTE DELLA MAMMELLA – D.Bongiorno, R.Brambilla, M.Falsitta, A.Nova, L.Tremolada, G.Valera, C.Villa, F.Bassani* Divisione Chirurugica I, *Divisione Cardiologia-UCC, Ospedale di Vimercate”

potete guardare questi link se vi interessa la problematica:

1. http://www.jmedicalcasereports.com/content/1/1/104 (in questo caso riportato il paziente aveva avuto già un episodio embolico pomonare a seguito di un intervento chirurugico di riparazione per lesione della cuffia dei rotatori; era stato in trattamento con Coumadin per 1 anno circa; a distanza di 6 anni episodio di Embolia arteriosa associata a TVP agli arti inferiori)
2. http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/3/4/362.abstract (qui di seguito sotto riportato)

Paradoxical embolism

A review of cases diagnosed during life

R. C. F. LEONARD, E. NEVILLE and R. J. C. HALL + Author Affiliations

Royal Victoria Infirmary

Newcastle upon Tyne, U.K.

Abstract

Paradoxical embolism is rarely diagnosed in life. We have recently seen two such patients and have found only 23 other similar patients reported in the literature. We have reviewed the published clinical features of these 25 patients. Patent foramen ovale (PFO) was the commonest right to left communication occurring or presumed to occur, in 18 patients: other shunts included ASD (three patients), pulmonary a- vfistulae (three patients) and VSD (one patient). Pulmonary embolism was diagnosed in 15 patients. The site of systemic embolisation was most frequently cerebral (13 instances in 11 patients) but any other artery could be affected. Five patients died, all of whom had pulmonary embolism. However, in only three was this the cause of death and in the other two, death was attributable to cerebral embolism. Some patients received no treatment; others received anticoagulation±thrombolytic therapy, arterial embolectomy and vena caval interruption. These are discussed and guidelines to therapy are recommended.