Il Cyrano Osteopatico: L’osservazione chirurgica in osteopatia (2a parte)
(1-segue)
ACCESSI MINI-INVASIVI E CLASSICI
Premessa: seppur sempre più frequentemente le incisioni chirurgiche utilizzano accessi e tecniche mini-invasive dobbiamo fare alcune considerazioni:
- all’interno delle cavità addominale e toracica i piani di clivaggio e le resezioni chirurgiche sono rimaste più o meno le stesse
- la tipologia dei pazienti che consultano un osteopata attualmente mostrano prevalentemente incisioni chirurgiche “classiche” o tomie (es. laparo- o toraco-tomia)
- La mininvasività degli interventi, se analizzata da una visione osteopatica, è spesso “falsa” poiché si determinano comunque le aderenze tra visceri e struttura! L’applicazione di una attenta dissezione e successiva ricostruzione sono alla base di un concetto funzionale da noi tradotto in “osteopatico”: RISPETTO DELLE FASCE
- Interventi definiti classici, invasivi, possono avere una soluzione di tipo più fisiologico gli uni rispetto agli altri, in base ai principi di ricostruzione dei piani anatomici (ad. esempio nelle toracotomie posterolaterali o nelle laparotomie mediane)
Laparotomia mediana
Poiché la linea alba, che va dal processo xifoideo alla sinfisi pubica, è relativamente avascolare, le incisioni attraverso essa vengono eseguite più frequentemente rispetto altre:
Si può entrare rapidamente nella cavità addominale con minimo sanguinamento e, nel caso in cui l’incisione dovesse essere allargata, lo si potrà fare con rapidità in altre direzioni necessarie.
Viene dapprima incisa la cute poi il sottocute; la lunghezza dipende dall’esposizione necessaria per l’intervento programmato.
Se ci si mantiene rigorosamente sulla linea mediana si raggiungerà la linea alba (biancastra) che in seguito dovrà essere incisa per accedere, dopo inciso il peritoneo parietale, alla cavità addominale endo-peritoenale propriamente detta.
<<Per i “curiosi” osservando da vicino la cute della regione addominale si identificherà il punto intermedio propriamente detto, caratterizzato da una fine “peluria” e da piccole e lievissime irregolarità cutanee che disegnano le linee di tensione provenienti e afferenti alla linea mediana a cui, nella profondità, corrisponderà la linea alba muscolare, salvo evidenti diastasi dei retti a cui consegue un aspetto simil erniforme…>>
Nella parte superiore dell’incisione il legamento falciforme è inserito sulla linea alba ed è facile e necessario dissecare gli elementi che lo costituiscono e, nel caso sia richiesto dall’accesso in cavità, sezionare il legamento falciforme e il legamento rotondo.
Il legamento falciforme nei pazienti cirrotici con segni di ipertensione portale può divenire caratteristicamente vascolare con ricanalizzazione della vena ombelicale che metteva in comunicazione il fegato con la placenta attraverso il funicolo o cordone ombelicale. Quando l’ipertensione portale aumenta la pressione dei circoli collaterali oltre alle classiche vene esofagee e ai vasi venosi gastrici brevi, sedi delle varici esofagee e del fondo gastrico, si associa una immagine molto caratteristica definita ime “caput medusa” pedata dalla dilatazione dei vasi periombelicali per aumentata pressione e riapertura della vena ombelicale per l’appunto !
Il tempo di chiusura dell’incisione prevede sutura dello strato aponeurotico (linea alba) con sutura continua mediante materiale non riassorbile o a lento riassorbimento. Successivamente si apporranno i punti di sutura alla cute.
Laparotomia paramediana
Presenta caratteristiche di esposizione analoghe a quelle di una laparotomia mediana ma, poiché la guaina del muscolo retto addominale viene tagliata e risuturata al davanti ed al di dietro di questo muscolo, questo la dovrebbe rendere più robusta impedendo così la probabilità di formare un laparocele mediano (ernia post-chirurugica).
A circa 4 cm lateralmente dalla linea mediana viene eseguita una incisione verticale raggiungendo così la fascia anteriore del m. retto, robusto strato fibroso. Dopo avere inciso la guaina il muscolo viene liberato dalle aderenze anatomiche tendinee.
Successivamente il muscolo viene spostato lateralmente esponendo così la sua guaina posteriore. L’incisione verticale della guaina posteriore viene eseguita per esporre il peritoneo parietale anch’esso inciso per avere accesso alla cavità addominale.
Laparotomia sottocostale
L’incisione sottocostale, preferenzialmente destra, viene di solito utilizzata per avere ampio accesso alla colecisti, all’ilo epatico e per la fossa destra sottoepatica o recesso di Morrison (ricordate lo spazio spato-reanel che utilizzo nello studio dei movimenti renale secondo F.U.S.A.E.?)
La tecnica prevede una incisione cutanea circa 4 cm al di sotto del margine costale, anche se capita di vedere incisioni “scorrette” perché praticate troppo vicine al margine stesso dando poi problemi alla chiusura.
Sezionata la fascia superficiale si raggiunge la guaina del m. retto e l’aponeurosi dell’obliquo esterno con al suo estremo laterale le fibre muscolari.
Sezionato lo strato esterno si raggiunge il piano del m. obliquo interno e di parte del m. retto che, trazionato e caricato lateralmente viene inciso trasversalmente per alcuni centimetri sino ad identificare due strutture vascolari superficiali come la vena e l’arteria epigastrica che vengono legate e sezionate.
Una volta sezionato il muscolo retto addominale completamente si espone la guaina posteriore e si prosegue lateralmente per sezionare il muscolo obliquo interno.
La tecnica prevede la visualizzazione dell’8° e 9° nervo intercostale con i loro vasi che passano obliqui tra il m. obliquo interno e il trasverso dell’addome. Questi vengono sezionati determinando parziale denervazione del m. retto addominale e la perdita della sensibilità cutanea al di sopra dell’ombelico (cosa importantissima da sapere!!)
Una volta sezionate le fibre dell’obliquo interno lateralmente si mette in evidenza la fascia trasversale e il peritoneo al di sotto di essa.
A questo punto si apre la cavità addominale praticando una incisione come per le incisioni paramediana o mediana
La chiusura avviene con sutura monostrato prendendo tutti gli strati muscolari e fasciali.
Questo tipo di incisione è molto più lunga rispetto alla mediana ma permette una migliore esposizione delle regioni epatica e colecistica e pertanto viene preferita in questi casi.
(segue al 3)